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domingo, 8 de septiembre de 2013

Tratamiento para un Accidente Ofidico


Tratamiento para un Accidente Ofidico


El Suero Antiofídico Polivalente en Venezuela es elaborado por el Centro de Biotecnología de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela ( BIOFAR ), es una globulina purificada de origen equino, que contienen anticuerpos específicos al tipo del veneno contra la cual fue preparado y capaces de neutralizar sus efectos nocivos de esta. La meta que persigue la terapia, después de ocurrido el accidente ofídico, es impedir o detener la absorción, neutralizar la venina penetrada y curar la afecciones anexas por medios terapéuticos comunes y específicos.
Suero Atiofidico Polivalente
Su presentación es de frasco ampollas en un kits de 5 ampollas de 10ml cada una; tambien hay presentaciones ya de poco uso con presentación de dos bulbos liofilizados. Por lo que hay que destacar que el Suero Antiofídico Polivalente se utiliza solamente para neutralizar las veninas inoculadas por accidentes ofídicos de tipo Bothrops y Crótalos. Antes de aplicar el suero se debe practicar la prueba de sensibilidad al suero antiofídico por vía intradérmica

Suero Polivalente Liofilizado
La administración del suero antiofídico polivalente debe hacerse lo mas pronto posible preferiblemente antes de las 6 horas, después de ocurrido el accidente ofídico. La vía de administración intravenosa es la más recomendada y ser diluida en trecientos ml (300 ml) para pasarlo en un mimimo de tres (03) horas, por su inmediata acción neutralizadora, y la dosificación para adulto y niños deben ser iguales de acuerdo a los esquemas o pautas establecidas por las sociedades médicas científicas, y debe ser utilizado racionalmente y con criterios médicos como resultado de la medicina basada en evidencias, no en todo paciente que manifieste haber sido emponzoñado por un ofidio se la administrará, sino en el que presente la clínica del accidente ofídico en cuestión.

Desensibilización antes de ser administrado el Suero Antiofídico Polivalente:
Aplicar Hidrocortina en una dosis única de 500 mgrs diluido en 20 ml de solución fisiológica al 0.9 % en adulto y en niños por Kg/peso por vía Endovenosa, previamente a la administración del suero antiofídico polivalente. Debe tenerse lista una Solución de Adrenalina al 1:1000 para inyectar por vía intravenosa o intramuscular si se presentan síntomas de Shock anafiláctico severo.

Prueba de sensibilidad: Aplicar 0.1 cc del antisuero antiofídico polivalente ( SAOP ) a utilizar por vía Sub Cutanea en la cara anterior del antebrazo, se espera 15 minutos y se procede a la lectura:
PRUEBA POSITIVA: si se forma una pápula urticariforme.

PRUEBA NEGATIVA: si solo se forma una mácula o no se evidencia lesión alguna.

Precaución
Aunque la mordedura no entrañe gravedad tendremos que prevenir su infección.
Aunque no todas las mordeduras de serpientes venenosas producen necesariamente situaciones graves, se les debe prestar una atención cuidadosa.
Las primeras medidas son muy importantes, y básicamente se resumen en evitar reacciones y actuaciones producto del pánico.

Debe obligarla a mantenerse en reposo. El reposo o la inmovilización del miembro afectado, que hay que llevar colgando, es fundamental durante el transporte a un centro adecuado.

No debe succionarse ni cortar la herida, ni aplicar hielo en la misma, sino simplemente limpiarla y cubrirla con un vendaje seco.

Poco es el veneno que puede extraerse con la succión, además de ser posible la absorción de éste por la mucosa oral; y la incisión de la herida sólo conseguiría aumentar el trauma y el riesgo de infección.

Se debe marcar con un rotulador los límites de la lesión para evaluar si aumenta rápidamente.

Es útil la colocación de un torniquete, pero no hay que olvidar que éste debe ir dirigido exclusivamente a impedir el retorno venoso. Por ello, debe ser ancho y permitir el paso de un dedo por debajo comprobando el pulso arterial distal positivo. Tampoco debe aflojarse ya que se producirían picos de veneno en sangre peligrosos. Por supuesto, debe situarse en posición proximal.

Una vez hospitalizado, se debe hacer un tratamiento sintomático de la ansiedad, vómitos y estado general. Es dudoso que los corticoides aporten beneficio alguno.

El único tratamiento específico lo aporta la administración de un antiveneno. Aunque no hubiese grandes medios, no es necesario ser un experto en ofidios, ni conocer el tipo de serpiente en cuestión, ya que la clase de antiveneno a utilizar será polivalente y dependerá del tipo de toxicidad que aparezca.

En el caso de las víboras se emplea el antiveneno Zagreb que se debe administrar teniendo cerca una jeringuilla de adrenalina al 1:1000 para controlar una posible reacción de hipersensibilidad inmediata. También hay antivenenos más específicos.

No se precisa la administración inmediata de antiveneno, y hay que observar a la persona que ha sido picada, ya que el riesgo puede ser muy superior al beneficio. Esto se debe a que los antivenenos son sueros equinos que pueden dar lugar a reacciones alérgicas a corto y a largo plazo.

Se puede hacer un test de prueba con el antiveneno inyectando una muestra diluida en el ámbito subcutáneo en un brazo, y se compara la reacción con la de otra muestra placebo colocada en al otro.

Si hay hipersensibilidad en el test del antiveneno y hay indicación de usarlo, se deben usar antihistamínicos 30 minutos antes para frenar la reacción alérgica. Un test inicial negativo no excluye que tenga problemas alérgicos más tardíos.

Indicaciones del antiveneno
1. Siempre que haya signos, síntomas o datos de laboratorio que indiquen toxicidad sistémica, es decir, que afecte a algún órgano del cuerpo y su función, sin importar cuánto tiempo haya trascurrido desde la mordedura.
En el caso de la víbora, si aparecen hemorragias espontáneas o la sangre extraída del paciente y colocada en un tubo de ensayo no coagula en 15 minutos. En el caso de las cobras si aparecen parálisis o en las culebras acuáticas de Asia si aparecen los dolores musculares con mioglobinuria.
2. Si aparece una inflamación que crece rápidamente en 3 ó 4 horas o si ésta afecta a más del 60% de una extremidad, porque se presupone afectación sistémica.
3. Precozmente en la necrosis local, es decir, si se ve que los tejidos que rodean la picadura se entumecen y amoratan, lo que quiere decir que hay una falta de irrigación en la zona que produce la muerte de los tejidos.

En la mordedura de víbora, si no se procede con diligencia, tras 4 horas de instaurada la necrosis el antiveneno ya no es eficaz, sin embargo en la de cobra el antiveneno podría tener indicación aunque hayan pasado 5 días.

Si hay necrosis local en la herida debe darse cobertura antibiótica (cloranfenicol, penicilina o gentamicina) y se debe poner la vacuna antitetánica.

En el caso de las mordeduras de cobra con toxicidad sistémica instaurada, además del antiveneno se debe inyectar 0.6 mg de sulfato de atropina seguido de una ampolla de neostigmina cada 30 minutos para combatir la parálisis y luego se sigue un ritmo más lento.

En muchas regiones tropicales se usa como antídoto la piedra negra (black stone) a la que se le atribuyen cualidades mágicas tras colocarla sobre la picadura, pero en realidad lo que produce es una absorción por difusión tipo esponja en la herida. Parece ser que en África las fabricaban con tibia de vaca desecada y en India eran de carbón activado.

Si es posible, debe llevarse la serpiente muerta, aunque no es imprescindible. Debe manejarse con un palo, y transportarse en un bote seguro, ya que pueden conservar hasta una hora los reflejos incluso decapitadas.

El control de la eficacia de la neutralización del veneno, se puede efectuar indirectamente, por pruebas de laboratorio:
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT).
Tiempo de protrombina (PT).
Tiempo d coagulación (TC).
Fibrinógeno.

COMPLICACIONES MÉDICAS
1. Insuficiencia renal aguda, precoz o tardía, en los emponzoñamientos crotálicos y en los bothrópicos.
2. Insuficiencia respiratoria aguda en los accidentes ofídicos tipo elapídicos y crotálicos.
3. Shock Hipovolémico tipo distributivo en los emponzoñamientos bothrópicos, lachesicos y eventualmente en los crotálicos.
4. Infecciones locales, especialmente abscesos, en los accidentes bothrópicos y lachesicos.
5. Síndrome Compartimental ( edema muscular con tensión de la fascia y que puede terminar en una mionecrosis extensa ), debiendo indicarse fasciotomía para aliviar la isquemia del miembro afectado. 

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
CON EL SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE
Reacciones anafilácticas : Al estar formados por proteínas de gran peso molecular, actúan como antígenos que despiertan reacción antígeno-anticuerpo que puede ser de dos tipos:
Tipo I o inmediata: Reacciona el antígeno con el anticuerpo fijo a los mastocitos liberando histamina y otras sustancias inmunológica. Es la reacción anafiláctica propiamente dicha, se inicia con rinorrea, estornudo, lagrimeo, enrojecimiento conjuntival, congestión facial, prurito generalizado, urticaria, taquicardia e hipotensión. Las situaciones mas graves conllevan broncoespasmo o edema laríngeo con gran dificultad respiratoria, taquicardia e hipotensión arterial por shock cardiovascular
Tipo II o tardía: Las mediadas por hipersensibilidad tipo III, que aparece a los varios días o semanas del emponzoñamiento con fiebre, artralgias, linfadenopatías, angioedema y urticaria. Puede aparecer glomerulonefrítis o síndrome nefrótico por deposito de inmunocomplejos en glomérulos renales, o vasculitis como la púrpura de Shönlein-Henoch.

MEDIDAS GENERALES
1. Inmediatamente después haber sucedido el accidente ofídico del accidente el paciente debe ser mantenido en reposo, evitando su deambulación con el objeto de evitar una mayor absorción del veneno circulante.
2. No se recomienda la aplicación de torniquetes por la posibilidad de agravar las lesiones locales, especialmente en los accidentes botrópico y lachésico, además de haber demostrado poca eficacia y han contribuido a las gravedades de las lesiones
3. En el caso de los elápidos u otras especies cuyos venenos sean exclusivamente neurotóxicos, se puede intentar la aplicación de torniquetes.
4. La aplicación de shock eléctrico u otros métodos similares, no han dado los resultados esperados, por lo que no se recomienda su uso. La misma opinión se tiene sobre la crioterapia y el uso de hielo local.
5. Trasladar de inmediato al un centro asistencial mas cercano donde cuenten con suero antiofídico polivalente (SAOP).

LABORATORIO:
1. Identificar trastornos de los factores de la coagulación : Tiempo de Parcial de Tromboplastina Tiempo de Protombina, Tiempo de Coagulación y Fibrinógeno.
2. Identificar trastornos de la hemoconcentración: Hematología Completa, Química sanguínea.
3. Identificar trastornos de la rabdomiolísiis: Creatinina fosfoquinasa ( CPKMB ), Deshidrogenasa Láctica (DHL) y Transaminasa Oxalacética (TGO-TGP).
4. Mioglobina ( examen de orina simple ).
5. Gases arteriales y Electrolitos séricos.
6. Obtener grupo sanguíneo y Rh, cruzar paquete globular y tener disponibilidad de hemoderivados.
7. Radiografía de tórax simple.
8. Tomografía axial computarizada de cráneo
9. Electrocardiograma.
10. Evaluar enfermedades preexistentes y en función a ello realizar laboratorio dirigido.

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL
1. Debe evitarse en la medida de lo posible caminar descalzo. Se recomienda el uso constante de botas de talle alto cuando se deambula en las áreas agrícolas y selváticas.
2. Deben extremarse las precauciones cuando se ingrese a una zona de mayor oscuridad que contenga mucha vegetación. Es importante detener la marcha por unos minutos para examinar el contorno en búsqueda de especies sospechosas.
3. No debe introducirse las manos en árboles huecos, hendiduras en las piedras u otros orificios en la maleza, porque pueden estar habitados por ofidios de especies venenosas.

Indicaciones Hospitalarias
1.- Hospitalización y monitoreo
2.- Dieta absoluta
3.- Solución Dextrosa al 5% 500cc + 100 cc de suero antiofídico vía E.V. a razón de 30gotas por minuto
4.- Hidratar con solución Dextrosa al 5% alternada con fisiológica al 0,9% 2000cc vía E.V. en 24 horas
5.- Penicilina Cristalina 4 millones de unidades vía E.V. c/4 horas PPs (-)
6.- Antitoxina Tetánica 3000 unidades vía SC STAF
7.- Toxoide Tetanico 0,5cc vía IM STAF
8.- Dipirona 500mg vía E.V, c/6 horas SOS
9.- Hidroxido de Alumino-Magnesio 20cc VO c/4 horas

Se debe vigilar
- Hematología Completa
- Urea y Creatinina
- Fibrinógeno
- Orina
- TP y TPT
- Plaquetas
- Bilirrubina total y fraccionada
- Transaminasas y CKP
- EKG

Debe tener reposo absoluto
Control de líquidos ingeridos y eliminados
Control de signos vitales c/4 horas
Valoración por Cirugía.

3 comentarios:

  1. Excelente información para los excursionistas que frecuentamos las zonas selváticas de nuestro país, lo incluiré en un link de mi blog excursionismoconjose.blogspot.com de la sección primeros auxilios.
    Felicitaciones.

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